Se liga na Saúde Suplementar.
Você conhece quais são as modalidades de Operadoras de Plano de Saúde?
A operadora de plano de assistência à saúde suplementar pode ser definida como a pessoa jurídica registrada na Agência Nacional de Saúde (ANS) que administra, comercializa ou disponibiliza planos de assistência à saúde.
Pode ser classificada em diferentes modalidades de atuação:
- Administradora de Benefícios;
- Cooperativa Médica;
- Cooperativa Odontológica;
- Autogestão;
- Medicina de Grupo;
- Odontologia de Grupo;
- Filantropia; e,
- Seguradora Especializada em Saúde.
Abordaremos algumas características de cada uma, logo abaixo:
1- Administradora de Benefícios
A Administradora de Benefícios é uma pessoa jurídica que atua na condição de estipulante ou prestadora de serviço de empresas, órgãos públicos ou entidades representativas que pretendem contratar plano de saúde coletivo, com o fim de auxiliar o acesso à saúde da população a eles vinculada.
Pode ter como atividade:
– a prestação de informações sobre os direitos dispostos na legislação que rege a saúde suplementar aos consumidores de planos de saúde coletivo;
– a verificação de critérios de elegibilidade definidos pela empresa ou entidade representativa;
– o apoio para área de recursos humanos visando a gestão de benefícios do plano;
– o recebimento de propostas de adesão e respectiva análise documental;
– a movimentação cadastral correspondente à inclusões, alterações e exclusões, conforme regras previstas no contrato e na legislação;
– a emissão de boletos e o controle de pagamento das mensalidades;
– o suporte com relação a rede de serviços de saúde e área geográfica de interesse; e,
– dentre outros.
2- Cooperativa Médica
A Cooperativa Médica é uma associação autônoma de médicos que opera plano de saúde para atender pacientes que se associam.
É regulamentada pela Lei 5.764 de 1971 que define a forma de seu funcionamento.
Tem autorização para comercializar planos de assistência médico-hospitalar para pessoas físicas ou jurídicas, além de constituir rede de serviços própria e contratar terceiros.
3- Cooperativa Odontológica
A Cooperativa Odontológica é uma sociedade sem fins lucrativos constituída dentro das regras da Política Nacional de Cooperativismo e coordenadas por profissionais de Odontologia para operar exclusivamente plano de assistência odontológica.
4- Autogestão
A Autogestão é a pessoa jurídica que opera planos de saúde a um grupo fechado de pessoas que pertencem à mesma classe profissional ou tem vínculo com a empresa instituidora e/ou patrocinadora e/ou mantenedora da operadora de planos de assistência à saúde, cujas regras de funcionamento foram estabelecidas em 2006, pela Resolução Normativa (RN) n.º 137 da ANS.
A entidade de Autogestão não pode comercializar planos de saúde para o público em geral e se divide basicamente em três grupos:
- Grupo 1 – Autogestão com mantenedor: vinculada a entidades públicas ou privadas patrocinadoras, instituidoras ou mantenedoras;
- Grupo 2 – Autogestão sem mantenedor: criada pelo instituidor, sob a forma de associação ou fundação, sem mantenedora, para determinada categoria profissional e seus dependentes, que sejam associados ou associados ao instituidor; e,
- Grupo 3 – Autogestão por recursos humanos (RH): pode operar planos de saúde por intermédio do departamento de recurso humano ou órgão assemelhado.
5- Medicina de Grupo
A Medicina de Grupo é conhecida por convênio médico que presta serviços médico-hospitalares através de recursos próprios e contratados.
É autorizada a comercializar planos de saúde tanto para pessoas físicas quanto para pessoas jurídicas, além de contar com estrutura própria ou contratada para o uso dos beneficiários, incluindo consultórios médicos, hospitais, laboratórios e clínicas.
6- Odontologia de Grupo
A Odontologia de Grupo é a empresa que opera plano de saúde exclusivamente odontológico.
É autorizada a comercializar seus planos para pessoa física ou jurídica, além de constituir uma rede de serviços própria ou contratar terceiros.
7- Filantropia
A Filantropia é a entidade sem fins lucrativos que opera Planos Privados de Assistência à Saúde.
Tem por obrigação a obtenção de certificado de entidade beneficente de assistência social emitido pelo Ministério competente, e da declaração de utilidade pública federal junto ao Ministério da Justiça ou da declaração de utilidade pública estadual ou municipal junto aos Órgãos dos Governos Estaduais e Municipais.
Temos como exemplos de filantropia, as Santas Casas de Misericórdia e os hospitais administrados por congregações, associações, fundações ou sociedades beneficentes.
8- Seguradora Especializada em Saúde
A Seguradora especializada em saúde opera seguro saúde e possui objeto social exclusivo para atuação no setor da saúde suplementar, conforme determina a Lei 10.185, de 2011.
Possui rede referenciada e o reembolso é a regra dessa modalidade, o que possibilita ao usuário a livre escolha de estabelecimentos ou profissionais de saúde não referenciados pela seguradora.
E vamos continuar a aprender juntos!
Cristiano Plate
Advogado Especializado na Área da Saúde Suplementar e Direito Médico e Hospitalar, Palestrante e Sócio do Cristiano Plate & Advogados Associados, com experiência de 20 anos de prestação de serviços para Empresas e Profissionais da Área da Saúde.
