Você conhece a Saúde Suplementar?

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Atualmente, a mídia traz muitas questões relacionadas à Saúde Suplementar, tais como, o rol taxativo/exemplificativo da ANS, a cobertura de terapias voltadas ao autismo e os índices de reajustes praticados pelas operadoras de plano de saúde.

Mas você sabe o que é a Saúde Suplementar?

É neste contexto, que venho conversar um pouco com vocês para que possamos entendê-la.

A Constituição Federal foi promulgada em 1988 e estabeleceu em seu artigo 196 que a Saúde é um dever do Estado, ficando autorizado, porém, pelo artigo 199, o desenvolvimento de sua atividade pela iniciativa privada (aqui enquadradas as operadoras de plano de saúde/seguro saúde), mas sempre sob a regulamentação, fiscalização e sanção do Estado.

Já em 03 de junho de 1998 por meio da edição da Lei nº 9.656 o Estado sistematizou a Saúde Suplementar, ficando estabelecido o regime regulatório para os planos de saúde, introduzindo deveres e obrigações comuns a todas as modalidades de operadoras.

Posteriormente foi criada a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), com a promulgação da Lei nº 9.961 de 28 de Janeiro de 2000, a quem coube normatizar, fiscalizar e sancionar o ente privado que exerce atividade ligada à saúde.

Então o Sistema de Saúde Suplementar é caracterizado pela oferta privada de serviços de saúde intermediado por operadoras/seguradoras que comercializam planos e seguros privados de assistência à saúde, sendo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) o órgão regulador do setor, que tem, dentre outras, a função de ajustar/estruturar a participação de seus três atores:

  • o beneficiário do plano de saúde;
  • a operadora de plano de saúde; e,
  • o prestador de serviço de saúde.

Apenas as operadoras de planos de saúde são diretamente reguladas pela ANS, possuindo a Agência competência inclusive para disciplinar e fiscalizar as relações contratuais que as operadoras venham a estabelecer com os prestadores de serviços (exemplo: regras e procedimentos para remuneração dos prestadores), na medida em que estas relações impactam diretamente na gestão do Sistema de Saúde Suplementar.

As operadoras do setor de Saúde Suplementar se classificam conforme a sua modalidade de atuação no mercado, a saber:

– medicinas de grupo;

– seguradoras especializadas em saúde;

– cooperativas médicas;

– filantropias;

– autogestões;

– odontologias de grupo;

– cooperativas odontológicas; e,

– administradoras de benefício.

Atualmente, o Brasil conta com aproximadamente 678 operadoras médico-hospitalares e 240 operadoras exclusivamente odontológicas que ofertam serviços a cerca de 25% da população brasileira.  Portanto, Saúde Suplementar é o nome que se dá para a atividade de planos e operadoras de saúde que oferecem, com autorização do Estado, serviços como consultas, cirurgias, internação e muitos outros, de forma particular para o beneficiário, e sob a fiscalização da ANS, que regulamenta, inclusive, a relação de direitos e deveres entre os consumidores e os convênios.

E vamos continuar a aprender juntos!

Cristiano Plate

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