Você sabe o que é Segmentação Assistencial?

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Você sabe o que é Segmentação Assistencial?
Atualmente, a mídia traz informações sobre propostas de Segmentação nos Planos de Saúde apresentadas por Associações, objetivando a criação de novos modelos de coberturas assistenciais.
A ideia é que seja autorizada a venda pelos Planos de Saúde de módulos que tenham coberturas restritas a consultas ou terapias, por exemplo, para proporcionar ao consumidor melhor prestação de serviço de assistência saúde.

Neste contexto, venho conversar com vocês para que possamos entender o que é Segmentação Assistencial, abordando as coberturas assistenciais atualmente existentes no mercado e suas principais características.

Segmentação Assistencial é a abrangência da cobertura dos serviços que a operadora está obrigada a oferecer, conforme previsão contida nos artigos 10 e 12, incisos I a IV, ambos da Lei 9.656/98.
Para fins de contratação, a segmentação assistencial (cobertura) pode ser dividida em 05 modalidades:

I – Referência
II – Ambulatorial
III – Hospitalar sem obstetrícia
IV- Hospitalar com obstetrícia
V- Exclusivamente Odontológico

E as referidas modalidades podem ser compostas de:

  • Ambulatorial + Odontológico
  • Ambulatorial + Hospitalar sem obstetrícia
  • Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia
  • Hospitalar com obstetrícia + Odontológico
  • Hospitalar sem obstetrícia + Odontológico
  • Ambulatorial + Hospitalar sem obstetrícia + Odontológico
  • Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia + Odontológico

    A seguir ficam destacadas as principais características das 05 modalidades de Segmentação Assistencial (cobertura) existentes no mercado.

    I- Cobertura do Plano de Referência

    É aquela que garante a prestação de serviços em regime médico-ambulatorial e hospitalar com obstetrícia e acomodação em enfermaria.

    Principais características:
  • Atendimento: Após 24 horas da contratação o atendimento de Urgência/Emergência é integral, mesmo estando o beneficiário em período de carência.
  • Acomodação: Enfermaria.

    II- Cobertura Ambulatorial

    É aquela que garante a prestação de serviços de saúde que abrange consultas médicas em clínicas ou consultórios, exames, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais.

    Principais características:
  • Atendimento: Em casos de Emergência o atendimento é limitado às 12 horas iniciais, caso o beneficiário esteja em período de carência.
  • Internação: O beneficiário não tem direito a internação hospitalar.

    III- Cobertura Hospitalar sem Obstetrícia

    É aquela que garante a prestação de serviços em regime de internação hospitalar, com exceção do atendimento ao parto.

    Principais características:
  • Atendimento: Quando o beneficiário estiver em período de carência, a cobertura dos casos de Emergência se dará igual àquela fixada para cobertura ambulatorial, isto é, internação limitada às 12 horas iniciais de atendimento.
  • Internação: A legislação não admite limite de tempo.

    IV- Cobertura Hospitalar com Obstetrícia

    É aquela que garante a prestação de serviços em regime de internação hospitalar, incluída a atenção ao parto. Garante, ainda, a cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do contratante, ou de seu dependente, durante os primeiros 30 dias após o parto.

    Principais características:
  • Atendimento: Quando o beneficiário estiver em período de carência, a cobertura dos casos de Emergência se dará igual àquela fixada para cobertura ambulatorial, isto é, internação limitada às 12 horas iniciais de atendimento, inclusive, em caso de necessidade de assistência médico hospitalar da gestante.
  • Internação: A legislação não admite limite de tempo.

    V- Cobertura Exclusivamente Odontológica

    É aquela que garante assistência odontológica que abrange consultas, exames, atendimentos de urgência e emergência odontológicos, tratamentos e demais procedimentos realizados em ambiente ambulatorial solicitados pelo cirurgião-dentista.

    E vamos continuar a aprender juntos!

    Cristiano Plate Advogado
    Especializado na Área da Saúde Suplementar e Direito Médico e Hospitalar, Palestrante e Sócio do Cristiano Plate & Advogados Associados, com experiência de 20 anos de prestação de serviços para Empresas e Profissionais da Área da Saúde.

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